問診票1

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お名前

 

電話番号

 

ご住所

 

生年月日

 

お子さんのお名前

 

 

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1 分娩年月日

　　　　　年　　　　　月　　　　　　日

2 分娩病院

 

3 出生時体重

　　　　　　　　　　　　　グラム

4 分娩週数

　　　　　　　　　　　　　　週

5 今までに病気をしたことはありますか

いいえ

 

はい（　　　　　　　　　　　　　）

6 妊娠経過に問題はありませんでしたか

いいえ

 

はい（　　　　　　　　　　　　　）

7 分娩経過に問題はありませんでしたか

いいえ

 

はい（　　　　　　　　　　　）

8 産後のお母さんの身体、お子さんに問題はありませんでしたか

いいえ

 

はい（　　　　　　　　　　　）

9  1日の授乳回数と量

直接授乳　　　　　　　　　　 回

粉ミルク　　　 　CCを　　　　回

搾母乳　　　　　CCを　　　　回

10　1日の尿回数・便回数

尿　　　　　　回

便　　　　　　回

11　栄養方法の希望はありますか

母乳のみ

母乳と粉ミルク

粉ミルクのみ

  

​

ありがとうございました

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問診票2

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今日はどのようなご相談ですか？あてはまる番号に○をつけてください

 

 

1. お子さんの体重が増えているか知りたい

 

1. 母乳が足りているのか知りたい

    

2. 母乳量をもっと増やしたい

    

3. 授乳の仕方を知りたい

    

4. 補助乳首を使わずに直接授乳がしたい

    

5. 乳房のトラブル

    

   いつから　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

   どのような症状ですか　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

    

6. 乳首のトラブル

    

   いつか　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

   どのような症状ですか　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

   　

7. 沐浴などをしてほしい

    

8. 育児相談

    

9. 母乳をやめる相談

    

10. ご自分の体調について　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

     

11. その他

     

 

 

 

 

ありがとうございました