問診票
できるだけプリントアウトして事前にご記入ください
問診票1
お名前
電話番号
ご住所
生年月日
お子さんのお名前
1 分娩年月日
年 月 日
2 分娩病院
3 出生時体重
グラム
4 分娩週数
週
5 今までに病気をしたことはありますか
いいえ
はい（ ）
6 妊娠経過に問題はありませんでしたか
いいえ
はい（ ）
7 分娩経過に問題はありませんでしたか
いいえ
はい（ ）
8 産後のお母さんの身体、お子さんに問題はありませんでしたか
いいえ
はい（ ）
9 1日の授乳回数と量
直接授乳 回
粉ミルク CCを 回
搾母乳 CCを 回
10 1日の尿回数・便回数
尿 回
便 回
11 栄養方法の希望はありますか
母乳のみ
母乳と粉ミルク
粉ミルクのみ
ありがとうございました
問診票2
今日はどのようなご相談ですか？あてはまる番号に○をつけてください
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お子さんの体重が増えているか知りたい
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母乳が足りているのか知りたい
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母乳量をもっと増やしたい
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授乳の仕方を知りたい
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補助乳首を使わずに直接授乳がしたい
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乳房のトラブル
いつから （ ）
どのような症状ですか （ ）
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乳首のトラブル
いつか （ ）
どのような症状ですか （ ）
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沐浴などをしてほしい
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育児相談
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母乳をやめる相談
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ご自分の体調について （ ）
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その他
ありがとうございました